Hiperbariese Suurstof in Suid-Afrika

Frans J. Cronje, MBChB (Pret) MSc

DIE ONTWIKKELING VAN HIPERBARIESE SUURSTOFTERAPIE IN SUID-AFRIKA


Hiperbariese suurstofterapie (HBO) is in die vroeë 1960's in Suid-Afrika ingevoer 1. Vickers-enkelpersoon-radioterapiekamers is deur drie van die groot Staatshospitale aangeskaf: Groote Schuur (Kaapstad), Addington (Durban) en die Nasionale Hospitaal (Bloemfontein). HBO is oorspronklik slegs as 'n radio-versterker in hierdie fasiliteite gebruik, maar mettertyd, namate hierdie toepassing in onguns verval het, het die empiriese behandeling van radionekrose, sepsis en geselekteerde probleemwonde meer algemeen geword. Die Pretoria Akademiese Hospitaal het in 1961 'n Vickers-hiperbariese bed aangekoop wat vir baie jare gebruik is vir die behandeling van gasgangreen, osteomiëlitis, septiese nie-vergroeiing en probleemwonde voordat dit beskadig en geskrap is. 'n Plaaslike privaat maatskappy het die Vickers-kamers geïnstalleer en die oorspronklike opleiding voorsien. Dit was heel rudimentêr en het slegs die basiese bediening van die toerusting en fundamentele veiligheidsaspekte behels. Verpleegkundiges en radioterapeute het meestal die hiperbariese behandelings toegedien sonder enige vereiste vir mediese toesig. Die Johannesburg Algemene Hospitaal het uiteindelik ook omstreeks 1978 twee Vickers kliniese hiperbariese stelsels gekoop. Een van hierdie kamers is in 'n kamerbrand van onsekere oorsprong vernietig, gelukkig sonder enige lewensverlies. Dit het die behoefte aan beter standaarde beklemtoon. Die ander kamer het teen 1986 in onbruik verval. Van die sewe oorspronklike Vickers-kamers is slegs een steeds in sy oorspronklike vorm in Bloemfontein in werking. Hierdie kamer behandel steeds ongeveer 48 pasiënte per jaar met 'n totaal van 1400 oor die afgelope 30 jaar. Drie van die oorblywende kamers is later deur 'n privaat maatskappy wat HBO in Suid-Afrika bevorder, gekoop en opgeknap. In Maart 1998 is hulle in 'n privaat hospitaal in Pretoria geïnstalleer: die eerste privaat HBO-fasiliteit in Suid-Afrika tot op hede. Sedertdien het verdere privaat HBO-fasiliteite in Pretoria, Durban, Kaapstad en Welkom geopen.

In 1965 het die Suid-Afrikaanse Vloot 'n klein Draeger-multipersoon-herkompressiekamer met 'n deursnee van 1,5 meter by die Instituut vir Lugvaartgeneeskunde geïnstalleer ter ondersteuning van sy twee hoogtekamers. Dit is hoofsaaklik gebruik om die af en toe duiker met DCI te behandel, sowel as ad hoc-gevalle van veelvuldige sklerose en radionekrose. Vanaf 1993, onder leiding van die outeur, het hierdie fasiliteit 'n gereelde hiperbariese terapiediens begin lewer. Die kamer is uiteindelik in April 1996 vervang deur 'n groter sespersoon-kamer met 'n deursnee van 1,8 meter (6 voet). Hierdie plaaslik vervaardigde fasiliteit, met die bynaam “Miss Piggy”, was die voortou in die moderne evolusie van kliniese hiperbariese terapie in Suid-Afrika.

In 1992 is die Suider-Afrikaanse Onderwater- en Hiperbariese Mediese Vereniging (SAUHMA) gestig deur 'n groep geneeshere met 'n belangstelling in duik- en hiperbariese geneeskunde. SAUHMA het in 1994 by die Undersea & Hyperbaric Medical Society (UHMS) geaffilieer en het 'n toenemend belangrike rol gespeel in die vestiging van mediese en veiligheidstandaarde vir HBO in Suid-Afrika. Die Vereniging het die UHMS se veiligheids- en mediese aanbevelings gevolg en ondersteun die UHMS HBO-komitee se lys van indikasies. Volgende jaar sal die Vereniging sy 7de tweejaarlikse Internasionale Konferensie aanbied, en die 2011 ICHM-konferensie in Kaapstad sal saam met die 9de SAUHMA-konferensie aangebied word.

Die Instituut vir Maritieme Geneeskunde – deel van die Suid-Afrikaanse Militêre Gesondheidsdiens – het in 1972 die oorspronklike opleiding vir geneeshere in duik- en hiperbariese geneeskunde in Suid-Afrika ontwikkel – die Diving and Submarine Medicine Course. Aangesien die fokus daarvan hoofsaaklik duikgeneeskunde was, is 'n kliniese hiperbariese mediese opleidingsprogram daarna deur die outeur by die Instituut vir Lugvaartgeneeskunde in 1997 ontwikkel: die Diving and Hyperbaric Medicine Staff Training Course (DHMSTC). Oor die afgelope 16 jaar is hierdie program meer as 18 keer aangebied, in Suid-Afrika sowel as in Namibië, Ciprus, Bahrein en Thailand. Die kursus is daarop gemik om geneeshere, verpleegkundiges, nooddiens-tegnoloë en kamertegnici in kliniese HBO op te lei. Die kursus is deur die UHMS vir 53 uur van deurlopende mediese onderrig (CME) goedgekeur en is een van die aangewese hiperbariese-geneeskunde-opleidingsprogramme. Dit is ook deur die National Board of Diving and Hyperbaric Medical Technology (NBDHMT) aanvaar as voldoende aan die minimum akademiese vereiste vir die Certified Hyperbaric Technologist (CHT)-eksamen.

In 2000, onder leiding van Francois Burman, 'n meganiese ingenieur, en SAUHMA, het die Suid-Afrikaanse Buro vir Standaarde 'n veiligheids- en gehaltestandaard vir kliniese HBO-fasiliteite in Suid-Afrika gepubliseer. Dit is 'n besondere prestasie en bied vertroue dat minimum veiligheids- en opleidingstandaarde in die toekoms gehandhaaf sal word.

In 2003 het die Universiteit van Stellenbosch (naby Kaapstad) 'n afdeling vir onderwater- en hiperbariese geneeskunde binne die Departement Gemeenskapsgesondheid gestig. Onder leiding van dr. W.A.J. (Jack) Meintjes het die Universiteit BScMedSc (Hons)-kursusse in duik- en hiperbariese geneeskunde ontwikkel wat aan die opleidingstandaarde van die Diving Medical Advisory Committee (DMAC), die European Diving Technical Committee (EDTC), die European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM) en die European College of Baromedicine (ECB) voldoen het. Hoewel dit steeds op finale goedkeuring van die Nasionale Departement van Onderwys wag, sal die Universiteit se MSc- en DSc-/PhD-programme waarskynlik in 2013 begin. Tans word 'n omvattende web-gebaseerde nagraadse onderrigprogram in duik- en hiperbariese geneeskunde ook deur dr. Meintjes en die outeur, saam met die ECHM en die ECB, ontwikkel. Die program sal wêreldwyd beskikbaar wees deur reeds bekende kanale soos die Oxynet-webwerf (www.oxynet.org) en sal aan die huidige Europese standaarde vir nagraadse onderrig in duik- en hiperbariese geneeskunde voldoen.

Oor die afgelope 20 jaar het HBO voortgegaan om in aanvaarding en toepassing in Suid-Afrika te groei. Hoewel befondsing deur mediese fondse steeds uitdagend bly, het die groeiende vertroudheid en oordeelkundige gebruik van die modaliteit toenemende steun gevestig, tot die mate dat dit weer in die akademiese hospitale van Pretoria, Stellenbosch en Bloemfontein gehuisves is. HBO bly 'n Voorgeskrewe Minimum Voordeel in die Wet op Mediese Skemas vir die behandeling van gasgangreen 2.

WAT IS HBO EN HOE WERK DIT?

Hiperbariese suurstofterapie (HBO) is die gebruik van 100% suurstof, ingeasem onder druk en deur die bloedsomloop aan die weefsels gelewer om 'n terapeutiese voordeel te bereik. Onder hiperbariese toestande verkry suurstof geneeskundige eienskappe, met tyd en druk wat die spesifieke “dosis” en “weefselvlak” verskaf wat nodig is om die effek te bereik. HBO bied 'n drukverwante toename in plasma-gedraagde suurstof. Dit verhoog die totale bloedsuurstofinhoud met 20 – 25% 3 en verbeter die lewering van vry (d.w.s. opgeloste) suurstof aan weefsels aansienlik, wat die diffusieafstand vanaf die kapillêre in die weefsels verskeie kere vermeerder 4. By hierdie verhoogde weefselvlakke inisieer suurstof 'n reeks afsonderlike fisiologiese en farmakologiese effekte. Die terapeutiese omvang vir suurstofterapie is 'n ingeasemde suurstof-parsiaaldruk (piO2) van 1,5 tot 3 keer atmosferiese druk (ATA). Hoër suurstofdrukke (>3 ATA) is te toksies vir kliniese gebruik. Daar is vyf groepe terapeutiese meganismes wat aan hiperbariese suurstofgebruik toegeskryf word:


1. Hiperoksigenasie

Selfs onder normale lug-inaseming-toestande is hemoglobien byna volledig met suurstof versadig, maar 'n klein, biologies aktiewe hoeveelheid opgeloste suurstof in die plasma neem beduidend en eweredig toe met 'n toenemende ingeasemde suurstofdruk. Onder standaard behandelingsdruk (2,5 ATA) word die lewering van opgeloste suurstof aan liggaamsweefsels verhoog van 0,3 ml O2 per 100 ml bloed tot 5,5 ml O2 per 100 ml bloed – genoeg om die lewe tydelik te onderhou selfs sonder hemoglobien 5. Arteriële bloedgaswaardes oorskry 2000 mmHg (263 kPa) paO2 onder hierdie toestande 6. HBO voeg dus nie net 'n groter hoeveelheid “vry” suurstof by die bloed nie, maar vestig ook 'n steil diffusiegradiënt vanaf die kapillêre wat die suurstof verder in die weefsels indryf 7. Dit moet beklemtoon word dat hierdie suurstof deur die bloedsomloop van die longe na die weefsels gedra moet word 8. Hiperbariese suurstofterapie veronderstel nie die absorpsie van suurstof deur die vel nie.

2. Vasokonstriksie

HBO veroorsaak pre-kapillêre vasokonstriksie in nie-isgemiese weefsels, terwyl die kapillêre in isgemiese areas onaangeraak gelaat word 9. Dit lei tot verminderde hidrostatiese druk in die kapillêre, met minder vloeistof-ekstravasasie, terwyl hiperoksigenasie voortgaan. In die venules word interstisiële vloeistof geabsorbeer, met die eindresultaat 'n vinnige en beduidende vermindering van edeem 10. Dit het belangrike implikasies, veral by trauma en brandwonde.

3. Neovaskularisasie (Angiogenese)

'n Steil suurstofgradiënt tussen normale en abnormale weefsels is 'n fundamentele stimulus vir angiogenese 11. In sommige abnormale weefsels (bestraal, diabetes, ens.) is die gradiënt so vlak dat daar min stimulus is wanneer lug of selfs 100% suurstof teen 1 ATA ingeasem word. HBO versterk egter die suurstofgradiënt voldoende om angiogenese in hierdie weefsels te stimuleer 11, 12. Gevolglik word neovaskularisasie (granulasieweefselvorming) in hierdie abnormale weefsels versterk terwyl normale weefsels onaangeraak bly. Die mikrovaskulêre herrevaskularisasie is langdurig en lewer duursame resultate 12.

4. Veranderde Selfunksie

HBO het verskeie effekte op die sellulêre komponente betrokke by wondgenesing. Normale weefsel-suurstofvlakke is nodig vir genesing om plaas te vind. Daar is getoon dat HBO-terapie, selfs een keer per dag, genesing in chroniese ulkusse beduidend verbeter 13. Die tussenposige periodes van hiperoksie lei tot verlengde periodes van normale selfunksie: periodes van weefselhipoksie tussen behandelings moedig die produksie van sitokiene aan 14, wat genesing stimuleer, terwyl die sellulêre reaksie op hierdie sitokiene weer suurstofafhanklik is 15. Hierdie effek, wat verband hou met afwisselende hipoksie en normoksie, word die “suurstofparadoks” genoem. Leukosiet-verdedigingsmeganismes is grootliks suurstofafhanklik 16. Fagositose is anaërobies, maar groot hoeveelhede molekulêre suurstof is nodig vir bakteriedodende aktiwiteit 17. Werk deur Knighton en Hunt het getoon dat die inaseming van 45% suurstof net so effektief soos ampisillien is om sekere aërobiese bakteriële inokulasies te beheer, deur leukosietfunksie te stimuleer 18. Benewens die sellulêre effekte verhoog HBO ook die doeltreffendheid van sekere antibiotika (bv. penisilliene, aminoglikosiede, vankomisien en klindamisien) sonder om hul toksisiteit te verhoog 19. Fibroblaste kan nie kollageen aërobies produseer nie, en die treksterkte van kollageen (kruisverbinding) is ook suurstofafhanklik 20. Leukosiet-aanhegting aan venules is 'n belangrike patofisiologiese meganisme by isgemiese herperfusie-komplikasies wat lei tot die geen-terugvloei-verskynsel. HBO inhibeer leukosiet-endoteel-aanhegting vir 'n periode van 12 uur na een behandeling sonder om die leukosietreaksie op infeksie te belemmer 21. In die geval van frakture kan weefselhipoksie tot kraakbeenvorming in plaas van been lei, wat tot vertraagde of nie-vergroeiing predisponeer 22. HBO, indien vroeg toegepas, blyk been vorming by voorkeur te stimuleer 23.

5. Druk- en Gasgradiënte

By arteriële gasembolie of dekompressiesiekte, soos gesien kan word by saamgepersde gas- of SCUBA-duikers, verminder 'n toename in omgewingsdruk die deursnee van inerte gasborrels, wat hul obstruktiewe effekte verminder 24. Deur suurstof onder druk in te asem, bevorder die steil gasgradiënte die eliminasie van inerte gas, word isgemiese of hipoksiese komplikasies verminder, en word serebrale of spinale edeem deur selektiewe vasokonstriksie verminder 25.
HOE WORD HBO VERSKAF?

HBO-terapie vereis 'n drukvat geskik vir menslike okkupasie, ook 'n “hiperbariese kamer” genoem.
Multipersoon- of multiplace-kamers is gewoonlik groot metaalsilinders of reghoekige kompartemente wat met lug onder druk geplaas word. Die hele pasiënt word binne die kamer onder druk geplaas en asem suurstof in deur middel van 'n masker, kaptent of endotrageale buis. Suurstoflewering word gewoonlik onderbreek om “lugbreke” gedurende behandelings te voorsien, wat sodoende die risiko's van kumulatiewe suurstoftoksisiteit verminder.
Enkelpersoon- of monoplace-kamers is klein, deursigtige buise wat met suurstof of lug onder druk geplaas word. Wanneer dit met suurstof onder druk geplaas word, is daar geen behoefte aan die komplekse suurstofleweringstelsels by ongeventileerde pasiënte nie. Deur egter suiwer suurstof binne die kamer te gebruik, is daar 'n groter risiko van brand en moet streng voorsorgmaatreëls nagekom word. Lugbreke word voorsien deur 'n aanvraagklep en oronasale masker. In onlangse jare het kompressie op lug toenemend gewild geword om die risiko van brand te verminder. Hoewel geen fisiese pasiëntkontak gedurende terapie moontlik is nie, kan meganiese ventilasie, indringende en nie-indringende monitering, binneaarse infusie en medikasietoediening veilig en effektief met die nodige bykomstige toestelle uitgevoer word.
Die gebruik van suurstof onder druk word vergelyk met die optrede daarvan as 'n geneesmiddel, met implisiete faktore soos indikasies, dosis, duur van gebruik, doeltreffendheid, teenaanwysings en komplikasies 26.

WATTER TOESTANDE IS MET HBO BEHANDELBAAR

Die Suider-Afrikaanse Onderwater- en Hiperbariese Mediese Vereniging (SAUHMA) volg die aanbevelings van die VSA-gebaseerde UHMS met betrekking tot gepaste en etiese indikasies vir die toediening van HBO. UHMS is 'n internasionale portuurgroep-hersienings- en wetenskaplike gesag van meer as 2 500 wetenskaplikes en klinici wat terapie standaardiseer en indikasies met die mees onlangse literatuur bekragtig. UHMS erken tans (2013) 14 bewysgebaseerde indikasies vir HBO 27. Hierdie is:


WATTER PROTOKOLLE WORD GEBRUIK EN WATTER UITKOMSTE KAN VERWAG WORD?

Die mees algemene en belangrike indikasies vir HBO is chroniese bestralingskade en diabetiese infeksies wat nie op konvensionele sorg reageer nie. Cochrane-hersienings is vir beide hiervan beskikbaar, sowel as vir verskeie ander HBO-indikasies. Ons sal nie data oor dekompressiesiekte en arteriële gasembolie aanbied nie, aangesien dit onbetwiste primêre indikasies vir HBO is. CO-vergiftiging is in die meeste gevalle óf beroepsverwant óf self-toegedien, en beide word relatief selde vir HBO in Suid-Afrika verwys. Dit laat die volgende indikasies vir bespreking:

1. Arteriële Lug-/Gasembolie (AGE)
AGE is die gevolg van vreemde gas – vaskulariseer deur iatrogeniese of traumatiese wyses – wat tot neurologiese uitval of dood lei. Die verskeidenheid iatrogeniese oorsake vir AGE is uiteenlopend en veelvuldig. Hulle sluit in: neurochirurgie, kardiale en kardiopulmonale bypass-chirurgie, koronêre angioplastie, oophart-chirurgie, artroplastie, artroskopie, totale heupvervanging, endoskopie, torakoskopie, lewer-oorplantings, intra-aortiese ballonskeuring, keisersnee, lasergebruik, indringende monitering, kontraststudies, longbiopsie en gearterialiseerde binneaarse gasembolisasie. Dit kan ook voorkom as gevolg van long-barotrauma weens asemophou tydens 'n onderwater-opstyging na inaseming vanaf 'n saamgepersde lugbron (bv. SCUBA-duik, ontsnapping uit 'n ondergedompelde voertuig of selfs inaseming uit 'n omgekeerde emmer in 'n huisswembad). Aangesien die toestand redelik skaars is, word die diagnose dikwels gemis of verwar met 'n akute beroerte wanneer pasiënte met neurologiese uitval na hierdie prosedures of voorvalle presenteer. Hoewel HBO so gou moontlik begin moet word, is dit belangrik om te besef dat selfs vertraagde behandeling van 'n arteriële gasembolie met HBO steeds effektief is. Goeie neurologiese uitkomste is met HBO gerapporteer, ure of selfs verskeie dae na 'n episode van gasembolie. Aanvanklike vertraging in herkenning behoort dus nie 'n rede te wees om oorplasing na 'n hiperbariese eenheid uit te stel nie, solank dit onderneem kan word sonder om die pasiënt se sorg in gevaar te stel.
In moderne hiperbariese praktyk word drukstelling tot 6 ATA (d.w.s. volgens die US Navy-behandelingstabel 6A) selde gebruik en mag slegs in uitsonderlike gevalle aangedui wees wat baie kort na aanvang ontvang word. Gewoonlik word HBO teen 2,8 ATA vir 4 uur 45 minute begin (d.w.s. volgens die US Navy-behandelingstabel 6) en daarna twee keer daagliks vir 90 minute teen 2,4 ATA voortgesit tot 'n maksimum totaal van 10–14 behandelings.

2. Koolstofmonoksiedvergiftiging

Koolstofmonoksiedvergiftiging weens beroeps- of omgewingsblootstelling is 'n beduidende oorsaak van morbiditeit en mortaliteit in die VSA. Daar word geglo dat dit grootliks onopgemerk bly in die Suid-Afrikaanse risikobevolking. Die patofisiologie van CO-vergiftiging is nie net 'n toksiese bloedarmoede deur die vorming van nie-suurstofdraende karboksihemoglobien nie. CO veroorsaak ook mitochondriale sitochroom-ontwrigting, inisieer neuronale lipiedperoksidasie en veroorsaak isgemie-herperfusie-tipe beserings. Hierdie gekombineerde patofisiologiese meganismes stel nie net die pasiënt aan onmiddellike risiko bloot nie, maar dra ook by tot vertraagde neurologiese nagevolge in 'n beduidende aantal oorlewendes weens die vernietiging van spesifieke neuronale strukture. Opsporing van karboksihemoglobien (COHb) is soms onbetroubaar na langdurige suurstofinaseming, en COHb-vlakke korreleer nie altyd goed met die erns of prognose van die pasiënt nie. Sommige outeurs meen dat subtiele maar beduidende neurologiese afwykings dikwels gemis word en beveel aan dat eenvoudige psigometriese toetsing roetineweg in die akute stadium uitgevoer word. Dit is bevind om 'n meer sensitiewe en spesifieke aanduider van beduidende CO-vergiftiging te wees en is ook 'n indikasie vir HBO.
Die logiese gebruik van hiperbariese suurstofterapie is deur verskeie kliniese studies wat uitkomste vergelyk, gestaaf. Hierdie dui aan dat pasiënte met vermoedelike koolstofmonoksiedvergiftiging wat swanger is, bewussyn tydens die loop van die vergiftiging verloor het, opspoorbare psigometriese of neurologiese afwykings by opname het, elektrokardiografiese veranderinge het, of 'n geverifieerde karboksihemoglobienvlak bo 25% het, so gou moontlik vir HBO verwys behoort te word. Behandelings word teen 3 ATA vir 90 minute begin. Meer as twee of drie behandelings word selde vereis, wat HBO baie koste-effektief maak.

3. Clostridiale Miositis & Mionekrose (Gasgangreen)

Dit is die klassieke indikasie vir hiperbariese suurstof in kombinasie met konserwatiewe chirurgie en antibiotika. Wanneer dit vroeg gebruik word (d.w.s. binne 24 uur na diagnose), en voor ablatiewe chirurgie, verminder HBO morbiditeit en mortaliteit beduidend 28. Weefsel en ledemate kan dikwels gespaar word, en verspreiding na die romp, wat 'n hoë mortaliteit dra, kan vermy word. HBO beëindig die produksie van alfa-toksien, die dodelike element van gasgangreen, binne minute en voorkom voortgesette verweking van weefsel 29. Die behoefte aan uitgebreide debridement of amputasie word sodoende beduidend verminder. Na HBO, saam met resussitasie en antibiotika, is pasiënte in 'n beter toestand vir chirurgie, en, belangrik vir die chirurg, is die afbakening tussen lewensvatbare en nie-lewensvatbare weefsel meer duidelik, wat oor-eksisie van weefsel in die aanvanklike stadiums vermy 28, 29.

4. Vergruisbesering, Kompartementsindroom en Ander Akute Traumatiese Isgemieë

Vergruisbeserings, kompartementsindrome, termiese brandwonde, gekompromitteerde flappe en weefselherplantings deel 'n aantal patofisiologiese prosesse wat by aanvullende HBO baat vind. In al hierdie beserings bestaan 'n gradiënt van besering, wat wissel van lewensvatbare tot nie-lewensvatbare weefsel. Sekondêre patofisiologiese gebeure, bv. hipoksie, isgemie, edeem, herperfusiebesering en sepsis, verskuif die gradiënt na verdere weefselverlies. Hiperbariese suurstof, indien vroeg ingestel, verbeter die uitkoms deur die effekte van isgemie en hipoksie te verminder en edeem en nekrose te verminder, soos klinies bevestig in 'n onlangse prospektiewe, gerandomiseerde, dubbelblind- en plasebo-gekontroleerde studie deur Bouachour et al 30. Hier kon HBO die aantal herhalende chirurgiese prosedures met betrekking tot ernstige ledemaat-trauma beperk. Pasiënte ouer as 40 jaar met Gustilo-graad III-sagteweefselbeserings behoort aanvullende HBO te ontvang indien beskikbaar.

5. Dekompressiesiekte (DCS)

HBO is die onbetwiste primêre behandeling vir DCS. Die verhoogde druk verminder borrelgrootte terwyl die suurstof 'n gunstige diffusiegradiënt vestig om die inerte gas vinnig uit die borrels te elimineer en suurstoftoevoer aan isgemiese en hipoksiese weefsels te verskaf. Daar is geen alternatiewe definitiewe terapie nie. In die noodsituasie vorm die toediening van 100% suurstof en isotoniese vloeistowwe (normale soutoplossing of Ringer-laktaat) die hoekstene van behandeling. Soos in die geval van 'n arteriële gasembolie, behoort herkompressiebehandeling nie in vertraagde gevalle uitgestel te word nie. Vertragings van 36 tot 72 uur of langer is algemeen by duikbeserings, en HBO is steeds van groot waarde op daardie tydstip: dit is nooit te laat om te herkompresseer nie.
Die Divers Alert Network (DAN) is 'n onafhanklike organisasie sonder winsoogmerk wat 'n 24-uur-noodlyn vir beseerde duikers verskaf. DAN se dienste is beskikbaar om gesondheidsorgpersoneel by te staan om onmiddellike toegang tot duikmediese kundigheid en herkompressiefasiliteite regoor die wêreld te verkry. DAN se dienste aan ontspanningsduikers sluit duikveiligheidsonderrig, opleiding in suurstoftoediening, sowel as nood-ontruiming en behandeling vir duikbeserings en duikmediese versekering in. Hierdie dienste kan grootliks help met die hantering van 'n duik-ongeval. DAN se wêreldwye lidmaatskap oorskry 170 000 duikers, wat dit die grootste organisasie van ontspanningsduikers maak. Vyf Internasionale DAN (IDAN)-stelsels is nou in plek: DAN America, DAN Europe, DAN Japan, DAN Southeast Asia Pacific en, sedert 1996, DAN Southern Africa. Vir bystand met 'n duik-ongeval, kontak DAN se 24-uur-noodlyn by +27(0) 11 242-0112 of 0800 020111 (tolvry binne Suid-Afrika) of 112 op die MTN-selfoonnetwerk. Vir algemene inligting, kontak DAN se hulplyn by (011) 242-0382 of deelbel: 086-0242 242 of besoek die DAN Southern Africa- en IDAN-webwerf by www.dansa.org.

6. Arteriële Ontoereikendhede
Verskeie chirurgiese toestande deel arteriële ontoereikendheid as 'n gemeenskaplike patofisiologiese kenmerk. HBO mag 'n gepaste terapie wees wanneer die ontoereikendheid óf akuut en verbygaande is (bv. tromboties, embolies, traumaties of in 'n isgemie-herperfusie-/hervaskularisasie-/herplanting-omgewing) óf chronies en relatief (d.w.s. waar 'n tydelike toename in suurstofbehoefte 'n relatiewe tekort in toevoer veroorsaak – soos chirurgiese verwonding of drukulserasie in 'n chroniese isgemiese weefsel). Twee toestande word spesifiek binne hierdie kategorie gedefinieer:
a. Geselekteerde Wondsorg

“Probleemwond” impliseer wonde wat nie voldoende en tydig op konvensionele behandeling reageer nie. Dit sluit sekere arteriële-ontoereikendheid-ulkusse, veneuse-ontoereikendheid-ulkusse, diabetiese wonde en infeksies, chroniese radionekrose en dekubitus-ulkusse in. Van al die faktore betrokke by genesing is suurstof die belangrikste veranderlike. Weefselhipoksie predisponeer tot verminderde fibroblas-proliferasie, swak kollageenproduksie en kruisverbinding, belemmerde leukosietfunksie en verminderde angiogenese (granulasieweefselvorming). HBO herstel 'n gunstige milieu waarin genesing en antibakteriële meganismes weer funksioneel word of versterk word. Terwyl bypass-chirurgie of angioplastie meer definitief is in die behandeling van arteriële-ontoereikendheid-ulkusse, vind sekere subgroepe baat by aanvullende HBO: dit sluit pasiënte in wie se wonde nie voldoende reageer na suksesvolle bypass-chirurgie nie (bv. diabete); pasiënte wat inoperabel of ongeskik is vir vaskulêre chirurgie maar getoon word om voldoende transkutane oksimetriewaardes te hê 31; pasiënte met oorblywende of hardnekkige sagteweefsel- of beeninfeksie; en pasiënte met twyfelagtige langtermyn-entdeurgang wat spoedige wondgenesing benodig. In hierdie gevalle is HBO dikwels die enigste oorblywende oplossing vir sukses. Transkutane oksimetrie bied 'n spesifieke en sensitiewe manier om werklike weefseloksigenasie te meet; dit bied dus 'n betroubare manier van pasiëntkeuse en voorspelling van genesingsmislukking in die bogenoemde gevalle 32, 33.
By geïnfekteerde diabetiese voetwonde en gangreen is getoon dat HBO effektief is deur 'n aantal outeurs 34, 35, 36, 37, 38. Pasiënte met Wagner-graad III (diep infeksie) en IV (voorvoet-gangreen) voetinfeksies vind beduidende voordeel by HBO (met gepaste vaskulêre intervensies waar aangedui): Oriani et al het 'n beduidende vermindering in onder-die-knie-amputasiekoerse bevestig by HBO-behandelde pasiënte (5% teenoor 33%) in vergelyking met gepaarde kontroles 34. Net so het Cianci et al 85% langtermyn (gemiddeld 54 maande) ledemaatreddingskoerse bereik 35. Vir HBO om van waarde te wees, behoort transkutane oksimetriewaardes voldoende suurstoftoevoer na die geaffekteerde areas te bevestig (450 mmHg pO2 by 2,5 ATA) 38, 39. Vir die beste resultate behoort HBO vroeg in die behandeling van hierdie pasiënte gekombineer te word.
Veneuse-ontoereikendheid-ulkusse vereis selde HBO. Aandag aan die basiese patologie dui gepaste terapie aan, insluitend chirurgie indien nodig, aan die veneuse stelsel, tesame met kompressieverband. HBO, as 'n stimulus vir granulasieweefselvorming, is egter van waarde in die voorbereiding en ondersteuning van enting van uitgebreide of hardnekkige ulkusse 13. Dekubitus-ulkusse word primêr met goeie wondsorg behandel. HBO behoort egter oorweeg te word in gevalle met gepaardgaande osteomiëlitis, progressiewe nekrose of rekonstruksieprobleme 27.

4. Ernstige Bloedarmoede

By uitsonderlike bloedverlies-bloedarmoede of sekere hemolitiese bloedarmoedes waar bloedoortapping nie moontlik of gepas is nie (bv. Jehovah se Getuies), los die tussenposige gebruik van HBO genoeg suurstof in die plasma op om basiese metaboliese behoeftes te ondersteun 5. Dit kan voortgesit word saam met aggressiewe eritropoëtien-terapie totdat die liggaam voldoende rooibloedselle geproduseer het 27.

5. Nekrotiserende Sagteweefsel-infeksies

As 'n aanvulling tot chirurgiese debridement en sistemiese antibiotika, inhibeer HBO direk anaërobiese bakteriële groei en verbeter indirek die liggaam se reaksie op aërobiese infeksies deur witbloedsel-bakteriedoding te potensieer 40. Die vernaamste behandeling bly chirurgiese debridement en antibiotika, maar HBO is van nut by hoërisiko- (bv. perineale en romp-infeksies) of swak-reagerende pasiënte. Riseman en Zamboni het 'n mortaliteitsvermindering van 66% na 23% in sulke gevalle verkry, met aansienlik minder debridement wat vereis word 41. Hollabaugh het, in 'n onlangse studie oor Fournier se gangreen, 'n negevoudige vermindering in mortaliteit by gepaarde, gerandomiseerde pasiënte getoon 42. Indien die progressie van die siekte nie binne 48 uur met voldoende chirurgie en antibiotika gestuit word nie, behoort pasiënte indien moontlik vir HBO verwys te word.

6. Osteomiëlitis (Hardnekkig)

Chroniese osteomiëlitis word as hardnekkig beskou wanneer dit voortgeduur het of teruggekeer het na gepaste intervensies. Hierdie bestaan normaalweg uit chirurgiese debridement en 'n verlengde kursus van organisme-spesifieke antibiotika. Mader, een van die outeurs van die internasionale Cierny-Mader-klassifikasie van chroniese osteomiëlitis, beveel aan dat HBO by standaard behandelingsregimes gevoeg word vir gelokaliseerde en diffuse osteomiëlitis by gekompromitteerde gashere, bv. diabetiese, bejaarde, chronies hipoksiese, wanvoedde pasiënte of rokers 43, 44. Slegs HBO is in staat om medullêre been-suurstofspannings te verhoog, en sodoende leukosiet-bakteriedodende aktiwiteit te verbeter, antimikrobiese middels te potensieer sonder om hul toksisiteit of newe-effekte te verhoog, kollageenproduksie en angiogenese te verhoog, en osteoklastfunksie met daaropvolgende verwydering van nekrotiese been te verbeter 45, 46. Die hoë morbiditeit, mortaliteit en beperkte chirurgiese opsies vir die hantering van maligne otitis eksterna sowel as osteomiëlitis van die borsbeen, kranium en werwels, regverdig die vroeë insluiting van HBO in hul behandeling 27.

7. Radionekrose

Bestraling produseer 'n dosisverwante, geleidelike maar progressiewe obliteratiewe endartritis en sellulêre disfunksie, wat lei tot hipoksiese, hipovaskulêre en hiposellulêre weefsel 12. Hierdie weefsel is kwesbaar vir trauma en onvermoënd om te genees weens 'n wanbalans tussen suurstoftoevoer en -aanvraag. Dit lei tot 'n nie-genesende wond, waarin die metaboliese aanvraag vir genesing en homeostase die suurstof- en vaskulêre toevoer oorskry 12. HBO het die unieke vermoë om sommige van die sellulêre veranderinge om te keer en mikrovaskulêre digtheid tot binne 75 tot 85% van normaal te herstel 12, 47. Dit herstel die weefsel se vermoë om te genees en bied chirurgiese en rekonstruktiewe opsies wat andersins nie beskikbaar of betroubaar is nie. By pasiënte met risiko om mandibulêre osteoradionekrose (ORN) te ontwikkel, of dié met gevestigde ORN, is HBO van beduidende waarde wanneer dit voor chirurgie onderneem word 48, 12. Vorige behandelingsmislukkings wat in vroeë Suid-Afrikaanse literatuur gerapporteer is, was die gevolg van onvoldoende chirurgie na voorbereidende HBO 49. HBO alleen kan nie gevestigde ORN oplos sonder daaropvolgende sekwestrektomie tot by bloedende been nie.

HBO is ook van waarde in die voorkoming en behandeling van sagteweefsel-radionekrose en word voor en na chirurgie aanbeveel met betrekking tot elektiewe chirurgie in bestraalde weefsels 50. Daarbenewens is getoon dat HBO 'n effektiewe primêre behandeling vir hardnekkige hemorragiese bestralingsistitis is 51.

8. Gekompromitteerde Velentings, Flappe en Herplantings

Gebrek aan granulasieweefsel beperk plastiese-chirurgiese opsies. HBO, deur steil suurstofgradiënte te skep, is 'n kragtige stimulus vir angiogenese en fibroplasie 11, 12, 14, 52. HBO mag aangedui wees wanneer granulasieweefsel ontbreek, óf om genesing deur sekondêre bedoeling te bereik óf ter voorbereiding vir enting 13. Vroeë toepassing van HBO word geassosieer met verbeterde weefselredding by gekompromitteerde flappe 53. HBO kan flapoorlewing verbeter en die grense van lewensvatbare weefsel uitbrei terwyl die risiko van sepsis verminder word 15, 16, 17. Terwyl hersiening van vaskulêre anastomose vereis word vir invloeiobstruksie, is HBO in staat om die isgemie-herperfusie-proses wat na terugvloei sou volg, te versag. Flap-vlekkerigheid na chirurgie is dus 'n belangrike dringende indikasie vir HBO 54. Net so, by ledemaat- of weefselverlies gevolg deur herplanting, versag HBO isgemie-herperfusie, ondersteun die afgeskeurde of ontvelde weefsel na herаanhegting, en stimuleer angiogenese en genesing 55.

9. Termiese Brandwonde

HBO by brandwonde het die vermoë om mikrovaskulêre integriteit te handhaaf, plaaslike en sistemiese edeem te verminder en die voortplanting van die brandwond na aangrensende en onderliggende weefsels te minimaliseer 56. Mortaliteit, hospitaalverblyf en entvereistes word positief beïnvloed 57, 58. Epitelialisasie word ook bevorder, wat sodoende die voorkoms van kontrakture as 'n tydsverloop-verwante komplikasie verminder 58. HBO is in staat om te voorkom dat gedeeltelike-dikte-brandwonde volledige-dikte word indien dit vroeg toegepas word 59.

HBO is nie 'n plaasvervanger vir gevestigde brandwondsorg nie, maar is 'n nuttige aanvulling indien dit vroeg toegepas word. Buite-fasiliteit-oorplasings is nie aangedui nie, maar pasiënte met 20–80% brandwonde of brandwonde wat lewensbelangrike areas affekteer, behoort HBO binne die eerste 24 uur te ontvang indien dit intern beskikbaar is 60. 31% van brandwondeenhede in die VSA gebruik HBO roetineweg as deel van hul behandelingsregimes. Standaard-resussitasie en brandwondsorg moet in die hiperbariese omgewing voortgesit word 60.

10. Intrakraniale Abses

Die klinies waargenome voordelige effekte van HBO in die hantering van intrakraniale abses is afgelei van direkte inhibisie van die oorwegend anaërobiese organismes, die vermindering van perifokale edeem, versterking van gasheer-verdedigingsmeganismes en aanvullende doeltreffendheid in die oplossing van gepaardgaande skedel-osteomiëlitis 61. Morbiditeit en mortaliteit by multifokale en inoperabele breinabsesse blyk beduidend verminder te word by pasiënte wat HBO ontvang in vergelyking met slegs konvensionele sorg 61.


COCHRANE-ONTLEDINGS OOR DIE GEBRUIK VAN HBO BY BESTRALINGSWEEFSELBESERING EN WONDSORG

BESTRALINGSWEEFSELBESERING

ID: CD005005
AU: Bennett MH, Feldmeier J, Hampson N, Smee R, Milross C
TI: Hyperbaric oxygen therapy for late radiation tissue injury
SO: Bennett MH, Feldmeier J, Hampson N, Smee R, Milross C. Hyperbaric oxygen therapy for late radiation tissue injury. The Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2005 Issue 3 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 10.1002/14651858.CD005005.pub2
YR: 2005
NO: 3
PB: John Wiley & Sons, Ltd
US: http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD005005/frame.html
KY: Humans [checkword]; Hyperbaric Oxygenation; Neoplasms [radiotherapy]; Osteoradionecrosis [prevention & control]; Radiation Injuries [prevention & control] [therapy]; Randomized Controlled Trials
CC: HM-GYNAECA
DOI: 10.1002/14651858.CD005005.pub2
AB: AGTERGROND: Kanker is 'n beduidende wêreldwye gesondheidsprobleem. Radioterapie is 'n behandeling vir baie kankers, en ongeveer 50% van pasiënte wat radioterapie ontvang, sal langtermyn-oorlewendes wees. Sommige sal LRTI ervaar wat maande of jare later ontwikkel. HBOT is vir LRTI voorgestel op grond van die vermoë om die bloedtoevoer na hierdie weefsels te verbeter. Daar word gepostuleer dat HBOT kan lei tot beide genesing van weefsels en die voorkoming van probleme na chirurgie. DOELWITTE: Om die voordele en nadele van HBOT vir die behandeling of voorkoming van LRTI te assesseer. SOEKSTRATEGIE: Ons het The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) Uitgawe 3, 2004, MEDLINE, EMBASE, CINAHL en DORCTHIM (hiperbariese RCT-register) in September 2004 deursoek. SELEKSIEKRITERIA: Gerandomiseerde gekontroleerde studies (RCT's) wat die effek van HBOT teenoor geen HBOT op LRTI-voorkoming of -genesing vergelyk. DATA-INSAMELING EN -ONTLEDING: Drie hersieners het onafhanklik die gehalte van die relevante studies geëvalueer met behulp van die riglyne van die Cochrane Handbook (Clarke 2003) en die data uit die ingeslote studies onttrek. HOOFRESULTATE: Ses studies het tot hierdie hersiening bygedra (447 deelnemers). Vir saamgevoegde ontledings het ondersoek van heterogeniteit belangrike veranderlikheid tussen studies gesuggereer. Uit enkele studies was daar 'n beduidend verbeterde kans op genesing na HBOT vir bestralingsproktitis (relatiewe risiko (RR) 2.7, 95%-vertrouensinterval (CI) 1.2 tot 6.0, P = 0.02, getal benodig om te behandel (NNT) = 3), en na beide chirurgiese flappe (RR 8.7, 95% CI 2.7 tot 27.5, P = 0.0002, NNT = 4) en hemimandibulektomie (RR 1.4, 95% CI 1.1 tot 1.8, P = 0.001, NNT = 5). Daar was ook 'n beduidend verbeterde waarskynlikheid van genesing van bestraalde tandkasse na tandekstraksie (RR 1.4, 95% CI 1.1 tot 1.7, P = 0.009, NNT = 4). Daar was geen bewys van voordeel in kliniese uitkomste met gevestigde bestralingsbesering aan neurale weefsel nie, en geen data is gerapporteer oor die gebruik van HBOT om ander manifestasies van LRTI te behandel nie. Hierdie studies het nie nadelige effekte gerapporteer nie. OUTEURS SE GEVOLGTREKKINGS: Hierdie klein studies suggereer dat vir mense met LRTI wat weefsels van die kop, nek, anus en rektum affekteer, HBOT met verbeterde uitkoms geassosieer word. HBOT blyk ook die kans op osteoradionekrose na tandekstraksie in 'n bestraalde veld te verminder. Daar was geen sodanige bewys van enige belangrike kliniese effek op neurologiese weefsels nie. Die toepassing van HBOT op geselekteerde pasiënte en weefsels mag geregverdig wees. Verdere navorsing word vereis om die optimale pasiëntkeuse en tydsberekening van enige terapie te vestig. 'n Ekonomiese evaluering behoort ook onderneem te word. Daar is geen nuttige inligting uit hierdie hersiening rakende die doeltreffendheid of effektiwiteit van HBOT vir ander weefsels nie.
PLAIN LANGUAGE SUMMARY: Hiperbariese suurstof (HBO) kan bestralingsbeserings van die kop, nek en derm verbeter. Dit blyk ook die kans op beendood na tandekstraksie te verminder. Daar is 'n risiko van ernstige komplikasies wat na bestralingsbehandeling vir kanker ontwikkel (laat bestralingsweefselbesering (LRTI)). Hiperbariese suurstofterapie (HBOT) behels die inaseming van suurstof in 'n spesiaal ontwerpte kamer. Dit word gebruik as 'n behandeling om die suurstoftoevoer na beskadigde weefsel te verbeter en genesing te stimuleer. Ons het 'n mate van bewys gevind dat LRTI wat die kop, nek en onderent van die derm affekteer, met HBOT verbeter kan word. Daar is min bewys vir of teen voordeel in ander weefsels wat deur LRTI geaffekteer word. Ons gevolgtrekkings is gebaseer op ses gerandomiseerde studies met 'n beperkte aantal pasiënte. Verdere navorsing word benodig.

WONDGENESING

ID: CD004123
AU: Kranke P, Bennett M, Roeckl-Wiedmann I, Debus S
TI: Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds
SO: Kranke P, Bennett M, Roeckl-Wiedmann I, Debus S.
Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds. The Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2004 Issue 1 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 10.1002/14651858.CD004123.pub2
YR: 2004
NO: 1
PB: John Wiley & Sons, Ltd
US: http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD004123/frame.html
KY: Humans [checkword]; Amputation [utilization]; Chronic Disease; Diabetic Foot [therapy]; Hyperbaric Oxygenation [adverse effects]; Leg Ulcer [therapy]; Pressure Ulcer [therapy]; Randomized Controlled Trials; Varicose Ulcer [therapy]; Wound Healing
CC: HM-WOUNDS
DOI: 10.1002/14651858.CD004123.pub2
AB: AGTERGROND: Chroniese wonde is algemeen en bied 'n gesondheidsprobleem met 'n beduidende effek op lewensgehalte. Die wye reeks terapeutiese strategieë vir sulke wonde weerspieël die verskeie patologieë wat weefselafbraak kan veroorsaak, insluitend swak bloedtoevoer wat lei tot onvoldoende oksigenasie van die wondbed. Daar is voorgestel dat hiperbariese suurstofterapie (HBOT) die suurstoftoevoer na wonde verbeter en dus hul genesing verbeter. DOELWITTE: Om die voordele en nadele van aanvullende HBOT vir die behandeling van chroniese ulkusse van die onderste ledemaat (diabetiese voetulkusse, veneuse en arteriële ulkusse en drukulkusse) te assesseer. SOEKSTRATEGIE: Ons het die Cochrane Wounds Group Specialized Trial Register (deursoek 6 Februarie 2003), CENTRAL (The Cochrane Library Uitgawe 1, 2003), Medline (1966 – 2003), EMBASE (1974 – 2003), DORCTHIM (1996 – 2003), en verwysingslyste van artikels deursoek. Relevante joernale is met die hand deursoek en navorsers in die veld is gekontak. SELEKSIEKRITERIA: Gerandomiseerde studies wat die effek op chroniese wondgenesing vergelyk van terapeutiese regimes wat HBOT insluit met dié wat HBOT uitsluit (met of sonder skyn-terapie). DATA-INSAMELING EN -ONTLEDING: Drie hersieners het onafhanklik die gehalte van die relevante studies geëvalueer met behulp van die gevalideerde Oxford-skaal (Jadad 1996) en die data uit die ingeslote studies onttrek. HOOFRESULTATE: Vyf studies het tot hierdie hersiening bygedra. Diabetiese voetulkus (4 studies, 147 pasiënte): Saamgevoegde data van drie studies met 118 pasiënte het 'n vermindering in die risiko van hoof-amputasie getoon wanneer aanvullende HBOT gebruik is, in vergelyking met die alternatiewe terapie (RR 0.31, 95% CI 0.13 tot 0.71). Sensitiwiteitsontleding vir die toekenning van uitvallers het daardie resultaat nie beduidend verander nie. Hierdie ontleding voorspel dat ons 4 individue met HBOT sou moes behandel om 1 amputasie op die kort termyn te voorkom (NNT 4, 95% CI 3 tot 11). Daar was geen statisties beduidende verskil in minderjarige-amputasiekoers nie (saamgevoegde data van twee studies met 48 pasiënte). Genesingskoerse is in een studie gerapporteer (Abidia 2003) wat 'n beduidende verbetering in die kans op genesing 1 jaar na terapie getoon het (RR vir mislukking om te genees met skyn 2.3, 95% CI 1.1 tot 4.7, P=0.03), hoewel geen effek onmiddellik na HBOT bepaal is nie, en ook nie op 6 maande nie. Verder was die voordelige effek na 1 jaar sensitief vir die toekenning van uitvallers. Veneuse ulkus: (1 studie, 16 pasiënte): Hierdie studie het data op ses weke (wondgrootte-vermindering) en 18 weke (wondgrootte-vermindering en genesingskoers) gerapporteer en het 'n beduidende voordeel van HBOT gesuggereer in terme van vermindering in ulkusarea slegs op 6 weke (WMD 33%, 95% CI 19% tot 47%, P<0.00001). Arteriële en drukulkusse: Geen studies wat aan die insluitingskriteria voldoen het, is gevind nie. OUTEURS SE GEVOLGTREKKINGS: By mense met voetulkusse weens diabetes het HBOT die risiko van hoof-amputasie beduidend verminder en kan die kans op genesing op 1 jaar verbeter. Die toepassing van HBOT op hierdie pasiënte mag geregverdig wees waar HBOT-fasiliteite beskikbaar is, maar ekonomiese evaluerings behoort onderneem te word. In die lig van die beskeie aantal pasiënte, metodologiese tekortkominge en swak rapportering, behoort hierdie resultaat egter versigtig geïnterpreteer te word, en 'n toepaslik-gemagtigde studie van hoë metodologiese strengheid is geregverdig om hierdie bevinding te verifieer en verder te definieer watter pasiënte na verwagting die meeste voordeel uit HBOT kan trek. Rakende die effek van HBOT op chroniese wonde geassosieer met ander patologieë, sal enige voordeel van HBOT in verdere, streng gerandomiseerde studies ondersoek moet word. Die roetine-hantering van sulke wonde met HBOT word nie deur die bewyse in hierdie hersiening geregverdig nie.
PLAIN LANGUAGE SUMMARY: Ons het 'n mate van bewys gevind dat mense met diabetiese voetulkusse minder waarskynlik 'n hoof-amputasie sal hê indien hulle hiperbariese suurstofterapie ontvang. Dit is gebaseer op drie gerandomiseerde studies met 'n beperkte aantal pasiënte. Verdere navorsing word benodig. Chroniese wonde, dikwels geassosieer met diabetes, arteriële of veneuse siekte, is algemeen en het 'n hoë impak op die welstand van diegene wat geaffekteer word. Hiperbariese suurstofterapie (HBOT) is 'n behandeling wat ontwerp is om die suurstoftoevoer na wonde wat nie op ander maatreëls reageer nie, te verhoog. HBOT behels dat mense suiwer suurstof inasem in 'n spesiaal ontwerpte kamer (soos dié wat gebruik word vir diepsee-duikers wat drukprobleme na herverskyning ervaar). Die hersiening van studies het gevind dat HBOT die aantal hoof-amputasies blyk te verminder by mense met diabetes wat chroniese voetulkusse het, en die grootte van wonde veroorsaak deur siekte aan die are van die been kan verminder, maar het geen bewys gevind om enige effek op ander wonde veroorsaak deur gebrek aan bloedtoevoer deur die arteries of drukulkusse te bevestig of te weerlê nie.


GEVARE, NEWE-EFFEKTE EN SPESIALE VOORSORGMAATREËLS

Die algemeenste probleem is barotrauma van die middeloor. Pasiënte word outo-inflasietegnieke geleer en soms word dekongestante gebruik. Indien nodig kan buisies (grommets) ingesit word. By noodbehandelings in bewustelose pasiënte word miringotomie uitgevoer. Langdurige blootstelling aan hoëdruk-suurstof kan twee potensieel ernstige newe-effekte veroorsaak, stuiptrekkings en pulmonale suurstoftoksisiteit. Beide hiervan is baie skaars, aangesien veilige terapeutiese perke mettertyd ontwikkel is. Suurstoftoksisiteit-stuiptrekkings is nie inherent skadelik nie, en lug-inaseming-intervalle gedurende HBO-terapie word by behandelingsregimes ingereken, en profilaktiese vitamien E word toegedien om die risiko verder te minimaliseer 62. 'n Noukeurige geskiedenis word geneem en profilaktiese behandeling word gegee aan diegene met spesifieke risikofaktore, bv. dié met 'n geskiedenis van stuiptrekkings, koors, asidose of lae bloedsuiker. Klaustrofobie mag 'n probleem by sommige pasiënte wees, en dit word verminder deur 'n bystand binne die kamer (multiplace) of langs dit (monoplace) te hê. Ligte kalmeermiddels is soms aangedui.
Brandrisiko-voorsorgmaatreëls is verpligtend, met onveilige voorwerpe wat nie toegelaat word nie. Van pasiënte word verwag om op te hou rook vir die hele verloop van HBO-terapie. Die vasokonstriktiewe effekte van nikotien kan met angiogenese inmeng, en verhoogde koolstofmonoksiedvlakke verminder die volle voordeel van oksigenasie.


TEENAANWYSINGS VIR HBO

Die enigste absolute teenaanwysings is 'n onbehandelde pneumotoraks en sekere teen-kanker-middels, d.w.s. doksorubisien, bleomisien en sisplatinum, aangesien HBO hul sitotoksisiteit beduidend verhoog. Relatiewe teenaanwysings sluit in akute virale boonste-lugweg-infeksies, sinusitis, bulleuse longsiekte, geskiedenis van spontane pneumotoraks en aangebore sferositose. Konsultasie met 'n geneesheer opgelei in hiperbariese geneeskunde is belangrik, beide vir die evaluering van die indikasie vir HBO-terapie en vir die aanspreek van enige moontlike teenaanwysings.


SAUHMA-BELEID OOR DIE KLINIESE TOEPASSING VAN HBO

Ten einde duidelike lyne van mediese verantwoordelikheid te bied, bevoegdheid en veiligheid te verseker, en 'n wetenskaplik en finansieel lewensvatbare basis vir kliniese HBO in Suid-Afrika te vestig, onderskryf SAUHMA vier fundamentele beginsels:

Kliniese HBO behoort in 'n hospitaal of 'n geregistreerde gesondheidsorgfasiliteit voorsien te word.

'n Gekwalifiseerde hiperbariese geneesheer (minimum Kategorie II, sien hieronder) moet direk verantwoordelik wees vir alle aspekte van die gebruik van 'n drukvat vir mediese doeleindes, en moet as sodanig die volgende funksies verrig:
spesifiek HBO vir elke pasiënt voorskryf
bepaal of daar enige risikofaktore of teenaanwysings vir kliniese HBO is
die geskiktheid van die kamer en suurstofleweringstelsel vir elke pasiënt bevestig
toesig hou oor die veilige en bekwame bediening van die kamer
en pasiënt- en hiperbariese personeelveiligheid verseker
'n Uitsondering hierop is die behandeling van DCI by kommersiële en militêre duikers, waar spesifieke duikregulasies nie-mediese kamertoesighouers toelaat om herkompressiebehandeling te begin.

'n Gekwalifiseerde hiperbariese geneesheer (minimum Kategorie II, sien hieronder) behoort altyd teenwoordig te wees (gedefinieer as te alle tye onmiddellik beskikbaar) gedurende behandelings om te verseker dat die bepalings van par. 2 nagekom word en om enige mediese noodgevalle wat in die kamer mag ontstaan te hanteer.

4. 'n Aanstelling van 'n Mediese Direkteur behoort vir elke hiperbariese fasiliteit gemaak te word. Die titel verteenwoordig die vernaamste mediese gesag by 'n kliniese hiperbariese fasiliteit (en hierna word deurgaans in die teks verwys). Die Mediese Direkteur word, in terme van die Wet op Beroepsveiligheid, ook gedefinieer as die gebruiker van die toerusting (verwys na die afdeling oor Suid-Afrikaanse Brandstandaarde).


AKKREDITASIE- EN OPLEIDINGSTRUKTUUR


Die volgende akkreditasie- en opleidingstruktuur is deur SAUHMA goedgekeur en is in die proses om ten volle geïmplementeer te word.


Opleiding en akkreditasie van Hiperbariese Geneeshere

'n Geneesheer wat hiperbariese geneeskunde beoefen, moet 'n deeglike begrip hê van die verskeie fisiologiese, farmakologiese, beroeps-, operasionele en veiligheidsaspekte van die behandeling wat hy/sy voorskryf, sowel as die potensiële risiko's en komplikasies. Daarbenewens moet diegene wat as hiperbariese-geneeskunde-spesialiste in wondsorgprogramme praktiseer, ook voldoende opleiding en ervaring in wondsorg hê en in die keuse van pasiënte met wonde wat by aanvullende hiperbariese suurstofbehandeling kan baat. Die minimum aanvaarbare akademiese vereiste vir hiperbariese geneeshere is dus die suksesvolle voltooiing van ten minste 'n 50-uur hiperbariese-geneeskunde-kursus, goedgekeur deur SAUHMA en/of die UHMS, sowel as geskikte kliniese ervaring in die hantering van pasiënte wat herkompressie en/of hiperbariese suurstofterapie benodig. “Geskikte ervaring” kan bepaal en bekragtig word deur die Mediese Direkteur van die hiperbariese fasiliteit waarmee hulle geassosieer is, of deur SAUHMA. Dit behoort opleiding en ervaring in te sluit in die terapeutiese gebruik van verhoogde atmosferiese druk en suurstof (of gasmengsels) in die behandeling van DCI, sowel as in die hantering van ander kliniese toestande wat met HBO behandel word. Die akkreditasiestruktuur vir hiperbariese geneeshere is soos volg:

KATEGORIE I: Geassosieerde Hiperbariese Geneesheer (AHP)

AHP's is geneeshere wat 'n minimum oriëntering tot mediese sorg in die hiperbariese omgewing gehad het en, indien hulle in 'n multiplace-fasiliteit werk, duik-medies fiks moet wees. Sulke geneeshere (bv. spesialiste in Narkose, Kritieke Sorg of Noodgeneeskunde) lewer hul dienste onder die toesig van 'n Kategorie II- of III-geneesheer. Dit mag bv. noodsorg, narkose of ventilator-ondersteuning aan pasiënte gedurende hiperbariese behandeling behels. Die minimum oriëntering kan verkry word deur die bywoning van 'n akademiese kursus aanbeveel, aanvaar of verskaf deur die onderskeie hiperbariese departemente. Daarbenewens moet sulke geneeshere aan enige bevoegdheidsvereistes voldoen wat deur die hiperbariese fasiliteit gestel word, soos 'n jaarlikse kontrole-duik tot 50 MSW, afhangende van die dienste gelewer en die toerusting wat deur die fasiliteit gebruik word (monoplace teenoor multiplace).

KATEGORIE II: Hiperbariese Geneesheer (HP)

HP's is geneeshere wat 'n minimum van 50 uur akademiese opleiding in hiperbariese en duikgeneeskunde suksesvol voltooi het in kursusse erken deur SAUHMA en/of die UHMS, en geskikte kliniese ervaring het in die hantering van pasiënte wat herkompressie of hiperbariese suurstofterapie benodig (soos bepaal deur SAUHMA en/of die Mediese Direkteur van die hiperbariese fasiliteit wat hulle bedien). Sulke geneeshere moet, indien hulle in 'n multiplace-fasiliteit werk, duik-medies fiks wees. Hulle mag roetine-hiperbariese-geneeskunde-behandelings lei en noodhiperbariese-geneeskunde-behandelings verskaf in oorleg met 'n geneesheer wat kategorie III kliniese voorregte hou. Daar word van 'n kategorie II-geneesheer verwag om konsultasie of bystand te versoek wanneer:
Diagnose en/of hantering vir 'n oormatig lang tydperk in twyfel bly, veral in die teenwoordigheid van lewensbedreigende siekte.
Onverwagte komplikasies ontstaan wat buite sy/haar vlak van bevoegdheid en ervaring val.
Gespesialiseerde behandeling of prosedures oorweeg word waarmee hy/sy nie vertroud is nie.
Gemengde gas of behandelingsdieptes groter as 18 MSW vereis word in die behandeling van DCI.
Die toekenning van Kategorie II-voorregte is verder afhanklik van die spesifieke behoeftes van die hiperbariese-geneeskunde-fasiliteit wat hulle bedien, soos bepaal deur die Mediese Direkteur of fasiliteitsadministrateur.

KATEGORIE III: Hiperbariese Konsultant

Geneeshere met hierdie voorregte het die hoogste vlak van bevoegdheid en opleiding in hiperbariese en duikgeneeskunde, op 'n vlak wat as gepas beskou word vir 'n subspesialis. Sulke opleiding behoort sertifisering in beide duikgeneeskunde en kliniese HBO in te sluit deur:
Die Institute for Maritime Medicine (Suid-Afrika) Diving and Submarine Medicine Course of gelykstaande, bv. die National Oceanic and Aeronautical Administration (NOAA) Diving Medical Physician-kursus of die Diving Medical Advisory Committee-kursus (VK); en
'n SAUHMA- en/of UHMS-geborgde kursus (bv. Diving and Hyperbaric Medicine Staff Training Course); of
Spesiale bevoegdheidsertifisering soos die Certified Hyperbaric Technologist's (CHT)-eksamen deur die NBDHMT of
Ander gepaste nagraadse opleiding (bv. South Pacific Undersea Medical Society-diploma of Diploma in Baromedisyne).
Hierdie geneeshere moet, indien hulle in 'n multiplace-fasiliteit werk, duik-medies fiks wees. Die toekenning van Kategorie III-voorregte is verder afhanklik van die spesifieke behoeftes van die hiperbariese fasiliteit wat hulle bedien, soos bepaal deur die Mediese Direkteur of fasiliteitsadministrateur.

Register van Hiperbariese Geneeshere

'n Register word gehou van alle geneeshere wat aktief by hiperbariese geneeskunde betrokke is, gebaseer op die bogenoemde struktuur. Dit dra by tot die geloofwaardigheid en erkenning van hiperbariese geneeskunde as 'n portuur-hersiene subspesialiteit en stimuleer belangstelling en groei in hierdie veld van geneeskunde.


Opleiding en akkreditasie van Hiperbariese Verpleegkundiges

Die opleidings- en akkreditasiestruktuur vir 'n hiperbariese verpleegkundige is nog nie ten volle geïmplementeer nie. Die Suid-Afrikaanse Raad op Verpleging (SANC) is versoek om hiperbariese verpleging as 'n geldige subspesialiteit te erken. Primêre verpleegkwalifikasies en ervaring definieer steeds die praktykbestek vir elke individu. Drie kategorieë is deur SAUHMA aanvaar om verpleegbevoegdheid in die hiperbariese omgewing te erken:


KATEGORIE I: Assistent-Hiperbariese Verpleegkundige (AHN)

AHN's is verpleegkundiges wat 'n minimum oriëntering tot verpleegsorg in die hiperbariese omgewing gehad het en, indien hulle in 'n multiplace-fasiliteit werk, duik-medies fiks is. Sulke verpleegkundiges funksioneer altyd onder die direkte toesig van 'n Hiperbariese Verpleegkundige, Hiperbariese Paramedikus, of soos bepaal deur die Mediese Direkteur van die hiperbariese fasiliteit wat hulle bedien. Die minimum oriëntering kan verkry word deur die bywoning van 'n akademiese kursus aanbeveel, aanvaar of verskaf deur hul onderskeie hiperbariese departemente. Hierdie verpleegkundiges werk gewoonlik op 'n deeltydse basis in hiperbariese fasiliteite en/of stel hulself beskikbaar vir kliniese ondersteuning van pasiënte met spesiale behoeftes, bv. intensiewe sorg of ventilator-ondersteuning. Sulke verpleegkundiges moet 'n jaarlikse oriënterings-kontrole-duik tot 50 MSW voltooi of enige ander bevoegdheidsvereistes, afhangende van die dienste gelewer en die toerusting wat deur die fasiliteit gebruik word (monoplace teenoor multiplace).


KATEGORIE II: Hiperbariese Verpleegkundige (HN)

HN's is verpleegkundiges wat 'n minimum van 50 uur akademiese opleiding in kliniese hiperbariese geneeskunde suksesvol voltooi het deur 'n kursus erken deur SAUHMA en/of die UHMS. Hulle het ook geskikte kliniese ervaring in die hantering van pasiënte wat herkompressie of hiperbariese suurstofbehandeling benodig (soos bepaal deur SAUHMA en/of die Mediese Direkteur van die hiperbariese fasiliteit wat hulle bedien). HN's moet, indien hulle in 'n multiplace-fasiliteit werk, duik-medies fiks wees. Hulle mag pasiëntsorg gedurende roetine-hiperbariese behandelings verskaf, binne hul verpleegpraktykbestek, soos gedefinieer deur die SANC. Die toekenning van Kategorie II-voorregte is verder afhanklik van die behoeftes van die spesifieke hiperbariese fasiliteit wat hulle bedien, soos bepaal deur die Mediese Direkteur of fasiliteitsadministrateur.


KATEGORIE III: Gesertifiseerde Hiperbariese Verpleegkundige (CHN)

CHN's het die hoogste vlak van bevoegdheid en opleiding in hiperbariese verpleging. Hulle het 'n minimum van 50 uur akademiese opleiding in kliniese hiperbariese geneeskunde suksesvol voltooi deur 'n kursus erken deur SAUHMA en/of die UHMS. Hulle het meer as 480 uur hiperbariese verpleegervaring en het die CHT-eksamen geslaag wat deur die NBDHMT aangebied word, of die Certified Hyperbaric Registered Nurse (CHRN)-eksamen wat deur die Baromedical Nurses Association (BNA) aangebied word. Geskikte ervaring of opleiding in intensiewe sorg, trauma of teater-verpleging is 'n verdere oorweging. Sulke verpleegkundiges moet, indien hulle in 'n multiplace-fasiliteit werk, duik-medies fiks wees. CHN's mag pasiëntsorg gedurende alle tipes hiperbariese behandelings verskaf, binne hul praktykbestek soos gedefinieer deur die SANC. Die toekenning van Kategorie III-voorregte is verder afhanklik van die spesifieke behoeftes van die hiperbariese fasiliteit wat hulle bedien, soos bepaal deur die Mediese Direkteur of fasiliteitsadministrateur.


Register van Hiperbariese Verpleegkundiges

'n Register word gehou van alle verpleegkundiges wat aktief by hiperbariese geneeskunde betrokke is, gebaseer op die bogenoemde kategorieë. Dit dra by tot die geloofwaardigheid en erkenning van hiperbariese verpleging as 'n geldige subspesialiteit. Dit stimuleer ook belangstelling en skep loopbaangeleenthede binne hierdie veld van verpleging.


Hiperbariese Opleiding en akkreditasie vir Nooddienspersoneel

Die Suid-Afrikaanse nomenklatuur vir Nooddienspersoneel verskil aansienlik van dié van die VSA. In die belang van die leser, en om verwarring met onbekende terme te vermy, is die VSA-klassifikasie as die basis van hierdie struktuur gebruik.

Daar is geen spesifieke beperkings op Nood-Mediese Tegnoloë (EMT), Intermediêre EMT's (EMT-I) of Paramedici wat sorg binne 'n hospitaal of geregistreerde gesondheidsorgfasiliteit in Suid-Afrika verskaf nie, solank hulle binne hul praktykbestek bly soos gedefinieer deur die Suid-Afrikaanse Mediese en Tandheelkundige Raad (MDC). Die volgende drie kategorieë is deur SAUHMA aanvaar om bevoegdheid in die hiperbariese omgewing te erken:


KATEGORIE I: Kamerbystand (CA)

CA's is EMT's, EMT-I's of Paramedici wat 'n minimum oriëntering tot pasiëntsorg in die hiperbariese omgewing gehad het en, indien hulle in 'n multiplace-fasiliteit werk, duik-medies fiks is. CA's funksioneer altyd onder die toesig van 'n Hiperbariese Paramedikus, Hiperbariese Verpleegkundige of soos bepaal deur die Mediese Direkteur van die hiperbariese fasiliteit wat hulle bedien. Die minimum oriëntering kan verkry word deur die bywoning van 'n akademiese kursus aanbeveel, aanvaar of verskaf deur hul onderskeie hiperbariese departemente. CA's werk oor die algemeen op 'n deeltydse basis in hiperbariese fasiliteite. Hulle moet 'n jaarlikse oriënterings-kontrole-duik tot 50 MSW voltooi of enige ander bevoegdheidsvereistes gebaseer op die dienste gelewer en toerusting gebruik in die hiperbariese fasiliteit (monoplace teenoor multiplace). CA's wat die CHT-eksamen aflê, mag daarna as Certified Hyperbaric Technologists verwys word.


KATEGORIE II: Hiperbariese Paramedikus (HP)

HP's is paramedici (Let wel: In Suid-Afrika mag die term Paramedikus slegs gebruik word deur Kritieke Sorg-assistente of Nasionale Diplomate in Noodsorg soos gedefinieer deur die Suid-Afrikaanse Mediese en Tandheelkundige Raad) wat 'n minimum van 50 uur akademiese opleiding in kliniese hiperbariese geneeskunde suksesvol voltooi het deur 'n kursus erken deur SAUHMA en/of die UHMS. HP's het geskikte kliniese ervaring in die hantering van pasiënte wat herkompressie of hiperbariese suurstofbehandeling benodig (soos bepaal deur SAUHMA en/of die Mediese Direkteur van die hiperbariese fasiliteit wat hulle bedien). Sulke paramedici moet, indien hulle in 'n multiplace-fasiliteit werk, duik-medies fiks wees en mag pasiëntsorg gedurende roetine-hiperbariese behandelings verskaf binne hul praktykbestek, soos gedefinieer deur die MDC. Die toekenning van Kategorie II-voorregte is verder afhanklik van die spesifieke behoeftes van die hiperbariese fasiliteit wat hulle bedien, soos bepaal deur die Mediese Direkteur of fasiliteitsadministrateur.


KATEGORIE III: Gesertifiseerde Hiperbariese Paramedikus

Gesertifiseerde Hiperbariese Paramedici (CHP) het die hoogste vlak van bevoegdheid en opleiding in hiperbariese en duikgeneeskunde. Hulle het 'n minimum van 50 uur akademiese opleiding in kliniese hiperbariese geneeskunde suksesvol voltooi deur 'n kursus erken deur SAUHMA en/of die UHMS. Hulle het meer as 480 uur hiperbariese ervaring en het die CHT-eksamen geslaag wat deur die NBDHMT aangebied word. Hierdie CHP's moet, indien hulle in 'n multiplace-fasiliteit werk, duik-medies fiks wees. Hulle mag pasiëntsorg gedurende alle hiperbariese-geneeskunde-behandelings verskaf binne hul praktykbestek, soos gedefinieer deur die MDC. Die toekenning van Kategorie III-voorregte is verder afhanklik van die spesifieke behoeftes van die hiperbariese fasiliteit wat hulle bedien, soos bepaal deur die Mediese Direkteur of fasiliteitsadministrateur.


Kliniese Hiperbariese Kamer-operateurs (CHCO)

Nie-medies, -verpleeg- of -nooddiens-opgeleide individue met 'n belangstelling in hiperbariese geneeskunde mag kies om as CHCO te kwalifiseer deur die Clinical Hyperbaric Chamber Operator Course (CHCOC) of gelykstaande opleidingsprogram te voltooi. In seldsame gevalle mag CHCO's as kamerbystand dien na goeddunke van, en onder die direkte toesig van, die Mediese Direkteur van die hiperbariese fasiliteit. CHCO's wat die CHT-eksamen geslaag het, mag daarna as Certified Hyperbaric Technologists verwys word. Enige van die ander professionele personeelkategorieë mag ook as CHCO's kwalifiseer deur die gepaste kursus suksesvol te voltooi. Dubbele kwalifikasie bied baie voordele aan multiplace-fasiliteite deur wederkerige funksies binne en buite die kamer toe te laat.


KOSTE-EFFEKTIWITEIT VAN HBO

Die outeur het deelgeneem as 'n lid van 'n kundige jurie vir die European Committee for Hyperbaric Medicine en die European Tissue Repair Society. Deur 'n model te gebruik vir die voorspelling van die algehele koste van hoofkategorieë van wonde met of sonder HBO, gebaseer op data van die Italiaanse Ministerie van Gesondheid en uitkomsdata uit die literatuur, blyk HBO vir radionekrose en diabetiese voetinfeksies nie net klinies effektief te wees nie, maar ook waarskynlik om die algemene koste van 'n nasie se gesondheidsorg te verminder, die maatskaplike impak van verwante siektes te verminder en 'n beter lewensgehalte te bied (sien Bylae B).


GEVOLGTREKKING

HBO-terapie ly aan 'n nalatenskap van ongekwalifiseerde, nie-bewysgebaseerde gebruik in die verlede, vererger deur 'n gebrek aan kennis en onderrig oor die onderwerp en 'n skaarste aan hiperbariese fasiliteite. Die afgelope dekade het 'n dramatiese toename in begrip van die farmakologiese effekte van suurstof toegedien in hiperbariese dosisse gesien.

By akute chirurgiese afwykings verminder HBO morbiditeit en mortaliteit. Behandelings is min in getal (7–12) met duidelike en beduidende voordele: minder komplikasies, minder nuwe chirurgiese prosedures, beter funksionele uitkomste en verminderde hospitaalverblyf. By chroniese hardnekkige afwykings is terapeutiese opsies beperk en duur. Die waarde van HBO lê in die verbetering van hul doeltreffendheid.

HBO-terapie, wanneer eties, behoorlik en veilig toegepas deur 'n gekwalifiseerde hiperbariese geneesheer, is 'n kragtige en waardevolle aanvulling, en chirurge behoort bewus te wees van die vermoë en potensiaal daarvan om hulle in hul praktyk by te staan.

VERWYSINGS

1. Van Zyl JJW. Gasgangreen, die moderne terapeutiese benadering. SAJS 1973;11(4):181-185.
2. Government Gazette No 2006; 7 May 1999; Schedule 1; Prescribed Minimum Benefits; Medical Schemes Act; Section 21(1)(o).
3. Walen R, Salzman H, Holloway D, et al. Cardiovascular and blood gas responses to hyperbaric oxygenation. Am J Cardiol 1965;15:638‑46.
4. Krogh A: The number and distribution of capillaries in muscle with calculations of the oxygen pressure head necessary for supplying the tissue. J Physiol 1919;52:409 ‑ 415.
5. Boerema I, Meijne NG, Brummelkamp WH, et al: Life without blood: A study of the influence of high atmospheric pressure and hypothermia on dilution of blood. J Cardiovasc Surg 1960;1:133 ‑ 146.
6. Hunt TK, Twomey P, Zederfeldt B, et al: Respiratory gas tension and pH in healing wounds. Am J Surg 1967;1 14:302‑ 308.
7. Sheffield PJ. Tissue oxygen measurement. In: Davis JC, Hunt TK (eds). Problem wounds, the role of oxygen. 1988. p 17 ‑ 51. Elsevier, New York.
8. Weiss LD, Van Meter KW: The applications of hyperbaric oxygen therapy in emergency medicine. American Journal of Emergency Medicine 1992;10(6):558‑568.
9. Zamboni WA, Roth AC, Russell RC, Graham B, Suchy H, Kucan JO. Morphological analysis of the microcirculation during reperfusion of ischemic skeletal muscle and the effect of hyperbaric oxygen. Plast Reconstr Surg 1993;91: 1110‑23.
10. Nylander G, Lewis D, Nordstrom H, Larsson NJ. Reduction of post‑ischemic edema with hyperbaric oxygen. Plast Reconstr Surg 1985;77:596-603.
11. Ketchum SA III, Thomas AN, Hall AD: Angiographic studies of the effects of hyperbaric oxygen on burn wound revascularization, in Wada J, Iwa T (eds): Proceedings of the Fourth International Congress in Hyperbaric Medicine. Baltimore, Williams and Wilkins, 1969, pp 388‑ 394.
12. Marx RE: A new concept in treatment of osteoradionecrosis. Journal of Oral Maxillofacial Surgery 1983;41:351‑357.
13. Hammarlund C, Sundberg T: Hyperbaric oxygen reduced size of chronic leg ulcers: a randomized double‑blind study. Plastic and Reconstructive Surgery 1994;93(4):829‑834.
14. Knighton DR, Oredsson S, Banda M, et al : Regulation of repair: Hypoxic control of macrophage mediated angiogenesis, in Hunt TK, Heppenstall RB, Pines E, et al (eds): Soft and Hard Tissue Repair. New York: Praeger, 1984, pp 41‑49.
15. Hunt TK et al. (1978) Anaerobic metabolism and wound healing ‑ an hypothesis for the initiation and cessation of collagen synthesis in wounds. Am J Surg 135:328 ‑ 332.
16. Niniikoski J, Hunt TK: Oxygen and healing wounds: tissue‑bone repair enhancement. Handbook on Hyperbaric Medicine 1996;485‑507.
17. Rabkin JM, Hunt TK (1988) Infection and oxygen, In: Davis JC, Hunt TK (eds) Problem wounds, the role of oxygen. Elsevier, New York 1‑16
18. Knighton DR, Halliday B, Hunt TK: Oxygen as an antibiotic: A comparison of the effects of inspired oxygen concentration and antibiotic administration on in vivo bacterial clearance. Arch Surg 1986;121:191 ‑ 195.
19. Marzella L, Vezzani G. Effect of hyperbaric oxygen on activity of antibacterial agents. Oriani G, Marroni A, Wattel F (Eds). Handbook of Hyperbaric Medicine; 1996; Springer, London; ISBN 3-540-75016-9.
20. Hunt TK, Pai MP: The effect of varying ambient oxygen tensions on wound metabolism and collagen synthesis. Surg Gynecol Obstet 1972;135:561‑ 567.
21. Thom SR, Mendiguren I, Hardy K, Bolotin T, Fisher D, Nebolon M, Kilpatrick L. Inhibition of human neutrophil beta2‑integrin‑dependent adherence by hyperbaric O2. Am J Physiol 1997;273:C770‑7.
22. Mally R, Kolodny S. Osteogenesis enhancement. In: Hyperbaric oxygen therapy. Davis JC, Hunt TK eds, 1977. Undersea Medical Society, Bethesda MD, pp 281-285.
23. Basset CAL, Hertzman I. Influence of oxygen concentration and mechanical factors on differentiation of connective tissue in vitro. Nature; 1967;190: 460-461.
24. Moon RE: Treatment of gas bubble disease. Problems in Respiratory Care 1991;4(2):232‑252.
25. Sukoff MH, Ragatz RE. Hyperbaric oxygen for the treatment of acute cerebral edema. Neurosurgery 1982; 10:29-38.
26. Hunt TK, Niinikoski J, Zederfeldt BH. Oxygen in wound healing enhancement: cellular effects of oxygen. In: Hyperbaric oxygen therapy. Davis JC, Hunt TK eds, 1977. Undersea Medical Society, Bethesda MD, pp 111‑122.
27. Hyperbaric Oxygen Therapy Committee Report, Hampson NH, Ed; 1999; Undersea and Hyperbaric Medical Society, Bethesda, Maryland.
28. Hart GB, Strauss MB: Gas gangrene‑clostridial myonecrosis: a review. Journal of Hyperbaric Medicine 1990;5(2):125‑144.
1. 29. Bakker DJ: Clostridial myonecrosis. In: Problem Wounds, The Role of Oxygen, Eds. Davis JC and Hunt TK 1988:153‑172. Elsevier Publishing Company, New York.
30. Bouachour G, Cronier P, Gouello JP, Toulemonde JL, Talha A, Alquier P. Hyperbaric oxygen therapy in the management of crush injuries: a randomized double‑blind placebo controlled clinical trial. J Trauma 1996;41:333‑9.
31. Hauser CJ, Shoemaker WC. Use of transcutaneous oximetry regional perfusion index to quantify tissue perfusion in peripheral vascular disease. Ann Surg 1983; 197:337-343.
32. Wattel F, Mattieu D, Coget JM, Billard V. Hyperbaric oxygen therapy in chronic vascular wound management. Angiology 1990; 42:59-65.
33. Pecoraro RE, Ahroni JH, Boyko EJ, Stensel VL. Chronology and determinants of tissue repair in diabetic lower extremity ulcers. Diabetes 1991;40:1305-1313.
34. Oriani G, Meazza D, Favales F, et al.: Hyperbaric oxygen therapy in diabetic gangrene. Journal of Hyperbaric Medicine 1990;5(3):171‑175.
35. Cianci P, Petrone G, Drager S, et al.: Salvage of the problem wound and potential amputation with wound care and adjunctive hyperbaric oxygen therapy: an economic analysis. Journal of Hyperbaric Medicine 1988;3(3):127‑141.
36. Doctor N, Pandya S, Supe A: Hyperbaric oxygen therapy in diabetic foot. Journal Postgrad Medicine 1992;38(3):112‑114.
37. Faglia E, Favales F, Aldeghi A, Calia P, Quarantiello A, Oriani G, Michael M, Campagnoli P, Morabito A. Adjunctive systemic hyperbaric oxygen therapy in the treatment severe prevalently ischemic diabetic foot ulcer. A randomized study. Diabetes Care 1996;19:1338‑43.
38. Mathieu D, Wattel F et al. (1990) Hyperbaric oxygen in the treatment of the diabetic foot. Undersea Biomed Res 17 (Suppl) :160‑161.
39. Mathieu D, Wattle F et al. (1991) Hyperbaric oxygen in the treatment of diabetic foot lesions. J Hyperb Med 6 : 263‑ 268
40. Knighton DR, Halliday B, Hunt TK: Oxygen as an antibiotic: A comparison of the effects of inspired oxygen concentration and antibiotic administration on in vivo bacterial clearance. Arch Surg 1986;121:191 ‑ 195.
41. Riseman JA, Zamboni WA, Curtis A, et al.: Hyperbaric oxygen therapy for necrotizing fasciitis reduces mortality and the need for debridements. Surgery 1990;108:847‑850.
42. Hollabaugh RS Jr, Fournier's Gangrene: Therapeutic Impact of Hyperbaric Oxygen. CE Plast Reconstr Surg 1998. Jan;101(1):94‑100.
43. Cierny G, Mader JT, Pennick JJ. A clinical staging system for adult osteomyelitis. Contemp Orthop 1985; 10:17-37.
44. Mader JT, Adams KR, Wallace WR, Calhoun JH. Hyperbaric oxygen as an adjunctive therapy for osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am 1990; 4:433-440.
45. Davis JC: Refractory osteomyelitis. In: Problem Wounds, The Role of Oxygen, Eds. Davis JC and Hunt TK 1988:125-142. Elsevier Publishing Company, New York.
46. Mader JT, Brown GL, Guckian JC, Wells CH, Reinarz JA. A mechanism for the amelioration by hyperbaric oxygen of experimental staphylococcal osteomyelitis in rabbits. J Infect Dis 1980;142:915‑22.
47. Marx RE, Ehler WJ, Tayapongsak P, et al.: Relationship of oxygen dose to angiogenesis induction in irradiated tissue. The American Journal of Surgery 1990;160:519‑524.
48. Marx RE, Johnson RD, Kline SN: Prevention of osteoradionecrosis: A randomized prospective clinical trial of hyperbaric oxygen versus penicillin. J Am Dent Assoc 1985;III:49‑ 54.
49. Abratt RP, Mills EE. The use of hyperbaric oxygen as an adjunct in the treatment of radionecrosis. SAMJ 1978; 54:697-699.
50. Kindwall EP: Hyperbaric oxygen’s effect on radiation necrosis. Clinics in Plastic Surgery 1993;20(3)473‑483.
51. Bevers RFM, Bakker DJ, Kurth KH: Hyperbaric oxygen treatment for haemorrhagic radiation cystitis. The Lancet September 23, 1995; Vol. 346: 803-805
52. Hohenberger K. Dose‑dependent hyperbaric oxygen stimulation of human fibroblast proliferation. Wound Repair Reg 1997;5:147‑150.
53. Zamboni WA, Roth AC, Russell RC, et al.: The effect of acute hyperbaric oxygen therapy on axial pattern skin flap survival when administered during and after total ischemia. Journal of Reconstructive Microsurgery 1989;5(4):343‑345.
54. Zamboni WA, Roth AC, Russell RC, et al.: Morphologic analysis of the microcirculation during reperfusion of ischemic skeletal muscle and the effect of hyperbaric oxygen. Plastic and Reconstructive Surgery 1993;89(5):916‑923.
55. Zamboni WA. Applications of hyperbaric oxygen therapy in plastic surgery. Oriani G, Marroni A, Wattel F (Eds). Handbook of Hyperbaric Medicine; 1996; 443-483. Springer, London; ISBN 3-540-75016-9.
56. Nizgoda JAThe Effect of Hyperbaric Oxygen therapy on a burn Wound Model in Human Volunteers. Plast Reconstr Surg 1997 May;99(6):1620‑162. Double Blind. Prospective Randomised.
1. 57. Cianci P, Lueders, HW, Lee HW, Lee H, et al.: Hyperbaric oxygen therapy reduces length of hospitalization in thermal burns. Journal of Burn Care and Rehabilitation 1989;10:432‑435.
58. Cianci P, Williams C, Lueders H, et al.: Adjunctive hyperbaric oxygen in the treatment of thermal burns: an economic analysis. The Journal of Burn Care & Rehabilitation 1990;11(2):140‑143.
59. Germonpre P, Reper P, Vanderkelen A: Hyperbaric oxygen therapy and piracetam decrease the early extension of deep partial‑thickness burns. Burns 1996;22(6):468‑473.
60. Cianci P, Sato R: Adjunctive hyperbaric oxygen therapy in the treatment of thermal burns: a review. Burns 1994;20(1):5‑14.
61. Lampl L, Frey G, Dietze T, Trausehel M. Hyperbaric oxygen in intracranial abscesses . J Hyperbaric Med 1989; 4:111 -126.
62. Hart GB, Strauss MB. Central nervous system oxygen toxicity in a clinical setting. In: Bove AA, Bachrach AJ, Greenbaum LJ, eds. Undersea and hyperbaric physiology IX. Proceedings of the ninth international symposium on underwater and hyperbaric physiology. Bethesda, MD: Undersea and Hyperbaric Medical Society, 1987:695-699.


Vaskulêre en Hiperbariese Eenheid, Eugene Marais-hospitaal, Pretoria, Suid-Afrika (012) 335 8651